宫内节育器的回顾与展望
作者：曹小明综述 张维嘉审校 日期：2012-11-14
宫内节育器（IUD）是普遍应用的避孕方法之一。世界卫生组织（WHO）1998年年度报告显示，亚洲使用IUD的已婚育龄妇女占全世界使用者的75%。一些欧洲国家中使用IUD避孕的妇女少于20%[1]。因过去在使用中曾出现盆腔炎病例，致使当今美国IUD的使用率很低，因此加强知情选择服务，可使要求避孕的妇女能够在口服避孕药和IUD中作出选择[2]。
多年来在使用T型含铜IUD（TCu380A IUD）的基础上，无支架含铜IUD（吉妮IUD）和释放左旋18-甲基炔诺酮的IUD（LNG IUD）得到了开发与临床应用，与此同时，避孕技术和IUD在治疗妇产科疾病的过程中也得到了新的发展[3]。
（一）TCu380A IUD
TCu380A IUD在IUD的历史中占据了15年之久的首要位置[4]。它的设计是以妇女子宫的生理特点和解剖学为基础，“T”型更适合子宫腔的收缩形式，选择聚乙烯塑料为支架并在支架上增加了高负荷铜的释放面积[5]。它的特点是能够有效地降低脱落率和意外妊娠率。1984年TCu380A IUD通过了美国FDA的批准，并且迅速地替代了惰性的Lippes Loop IUD成为宫内节育器的标准。当今TCu380A IUD在所有IUD的评估中被认为是最有效、最安全的IUD[3，6]。随着TCu380A IUD的发展许多新型IUD和释放药物的IUD也同时发展起来；然而仅有两种IUD能与TCu380A IUD相媲美——吉妮IUD和LNG-IUD。
（二）吉妮IUD（GyneFix IUD）
吉妮IUD 1985年诞生[7]，其结构为6个小铜管被固定在一根“00”号的聚乙烯手术线上，它的铜释放面积为330mm2；在手术线的一端有一个锚状的小结，放置时该小结被植入子宫底肌层使吉妮IUD能够悬吊在子宫腔中并保持位置不变。这个全新的设计解决了宫内节育器与子宫腔空间的不相容问题，同时也降低了脱落率，有效地减轻了IUD最大副反应：出血和疼痛。一般而言，IUD的 型号和铜的表面积与因出血和疼痛的取出率成正比。每个妇女的子宫腔大小与子宫的位置都有差异，同一个妇女的子宫腔在月经周期的不同阶段也有变化，所以固定式无支架吉妮IUD放置后能满足不同阶段子宫腔的变化。
铜离子的作用一般都出现在子宫腔的下部，氧在子宫下段和宫颈处较丰富，所以铜在子宫颈内口处比在子宫底部氧化得快。无支架宫内节育器被固定在子宫底部后有效地增加了铜在子宫底部的避孕效果和避孕时间。根据以上原理，临床上已开始了吉妮IUD铜200mm2的研究，该IUD在宫腔内的长度仅2cm，临床研究结果与高负荷铜的330mm2避孕效果相似，而它的铜表面积减少，重量是TCu380A IUD的1/3，同时减低了出血和脱落的发生。因为它体积很小暂且称它为迷你吉妮IUD [15]。
60年代以来，IUD有了新的发展，学者们注意到IUD放置后月经失血量的多少与IUD在子宫腔中面积大小和类型有关。IUD的重量和面积不仅影响月经出血量还与疼痛、脱落和意外妊娠有关。惰性IUD本身重量和面积大于当今应用的活性IUD，其对子宫腔的压迫和刺激会造成痛经和子宫的排异活动，进而发生移位或脱落，从而影响了避孕效果。吉妮IUD月经失血量是50~60ml，比其他有支架IUD月经失血量少20 ml左右（不包括LNG-IUD）；但仍然存在出血的问题，放置技术要求也高于其他IUD。
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TCu380A和吉妮IUD的比较
TCu380A和吉妮IUD各具优势见表l。TCu380A作为标准的IUD显示出了高效的避孕率；而IUD新的观念是高负荷铜和无支架固定系统能提高IUD的避孕效果，自身的重量和体积的减少能减轻宫腔内的刺激性而减低副反应，这方面吉妮IUD显示了优势。
研究表明，吉妮IUD妊娠率很低。TCu380A和吉妮IUD均能有效地阻止宫外孕的发生。吉妮IUD技术操作上要求较高，如放置经验不足会导致放置失败；放置失败包括放置时失败和放置后深度不够小结脱落导致IUD整体脱落[7]。
三、IUD放置技术的重要性
IUD脱落的发生与放置技术有很大关系，TCu380A的放置失败率为0.2%（n=541），吉妮放置失败率为4.3%（n=538）[7]。放置技术的简单化、准确化及易操作性加快了IUD的发展速度。吉妮IUD的最大问题是放置者的放置技术不够熟练而导致的放置失败和放置后脱落率高（5.7%，n=1 682），使研究结果不够理想。所以使用IUD时一定要在放置技术上注意[13]：①简单而易行的放置程序；②易于掌握的操作；③放置时对患者刺激很小；④易于在广大医生中推广使用。
临床长期随机和非随机IUD的比较性研究结果见表2。
四、LNG-IUD
虽然吉妮IUD提高了避孕效果和可接受性，但没有达到减少出血的目的；第三代LNG-IUD的宫内缓释系统则能达到减少出血和治疗的目的[14]。
（一）LNG-IUD
60年代末期，Scommegna首次证实了孕激素对子宫内膜的作用，其研究结果发现，孕激素可放松子宫进而降低IUD脱落率，同时能有效地降低月经失血量。1976年孕激素释放系统开始被应用于临床，但当时其有效期仅为1年，而且由于孕激素释放量的不足增加了宫外孕的发生率。90年代开始应用每天释放左旋18-甲基炔诺酮20ug IUD（LNG-IUD-20）减低了宫外孕的危险，5年宫外孕率为0.2‰[6]。它同时具有避孕、治疗痛经和预防宫外孕的优点。它以减低妇女月经出血量为特点，受到育龄妇女特别是围绝经期妇女的欢迎[11]。LNG-IUD-20其商品名为Mirena（曼月乐），有效使用期为5年。LNG可导致子宫内膜萎缩，改变宫颈粘液的生理生化特性，从而减少月经血量、治疗痛经和产生宫颈粘液栓。后者对精子及细菌具有屏障作用可达到避孕和预防盆腔炎（PID）的目的。欧洲的研究显示，应用LNG-IUD-20因PID 5年取出率为0.5%（n=1 821）；阴道炎的发生率低于TCu380A。一些研究也显示了LNG-IUD-20对子宫肌瘤有抑制作用并能给接受雌激素替代治疗的围绝经期妇女提供子宫内膜的保护作用。由于它的局部作用远远超过全身的反应，避孕方法应用失败率5年为0.5%，明显低于口服避孕药5%；因此，与避孕药和皮下埋植避孕（Norplant）相比其剂量和全身副反应明显减少。它的缺点是闭经、点滴出血、功能性卵巢囊肿以及孕激素释放的副反应。应用1年者闭经发生率为15%，点滴出血主要发生在放置后的1或2个月内：功能性卵巢囊肿发生在放置6~12个月后，发生率为12%[16]。
（二）无支架LNG-IUD（FibroPlant-LNG）
无支架LNG-IUD具有4cm长的纤维释放系统，每天释放左旋18-基炔诺酮14ug，有效期5年，并带有起固定作用的小结。纤维释放系统被一个小金属夹固定在一根“00”号的聚乙烯手术线上，B超下可清晰显示。它与宫腔良好的相容性和释放孕激素等特点更优于LNG-IUD。
五、小结
IUD的发展与完善大大提高了育龄妇女对其的接受性，拓宽了IUD应用范围。WHO也提出未产妇可适当地使用IUD，认为无论是否有过孕产史的妇女，任何阶段的育龄妇女应用IUD避孕的益处大于弊端。另外，WHO赞成没有性传播疾病危险的年轻女子使用IUD避孕，同时告诫在过去的3个月内确认有盆腔炎的妇女慎用IUD。同时指出，IUD在未产妇应用中脱落率稍高[12]。
LNG-IUD是当今大有前途的避孕方法，但孕激素造成的闭经是尚待解决的问题。当今含孕激素的IUD仅Mirena在市场销售。在发展中国家和一些有贫血地方病的地区减低月经血量是提高妇女健康的重点。临床研究的结果表明，对月经血量多的妇女建议用LNG-IUD或吉妮IUD，可减少月经血量或不增加月经血量，同时有很好的避孕效果，可提高妇女对宫内节育器的接受性。围绝经期月经紊乱已引起人们的重视，妇女一生约有25％的时期都会有月经血量过多的问题[15]，放置LNG—IUD可起到治疗的目的。此外，第二代LNG-IUD为围绝经期平稳过渡到更年期提供了安全有效的替代方法。
参 考 文 献
1 WH0.Worldwide Perspective on IUD Use. The Contraception Report. Geneva: WHO，1998; 9（4）:3-170
2 Robert A，Ward R，Richard B，et al. Essentials of Contraceptive Technology，1，MD21202; JH of Public Health， 1998; 1-16
3 Van Kets H. Clinical Performance of IUD. 1，Gent， Belgium; Thiery M. 1990; 1-319
4 I-cheng Chi. Contraception， 1993;48:1-28
5 WH0. Contraception， 1997;56:341-352 6 Wildemeersch D， Van der PH， Thiery M， et al. Adv Contraeept， 1988;4: 197-205
6 Wildemeersch D，Van der PH， Thiery M，et al. Adv Contracept，1988;4:197-205
7 WH0. Contraception， 1995;52（2）: 77-83
8 Van Kets H，Wildemeersch D. Eur J Contracept Reprod Health Care， 2000;（5）: 135-140
9 Van Kets H， Vrijens M， Van Trappen Y， et al. Adv Contracept， 1995;11: 131-142
10 Wildemeersch D， Batar I， Webb A， et al. Br J Fam Plann，1999;24:149-159 11 Batar I，Wildemeersch D， Vrijens M， et al. Adv Contracept， 1998;14:91-96
12 I-cheng Chi. Adv Dr Delive Rev， 1995; 17: 165-178 13 Treiman K， Liskin L. IUDs a New Look. N0.5， Population Report; Series B; 1988: B1-32
14 Luukkainen T， Toivonen J. Contraception， 1995; 52: 269-276 15 Catharina A， Piet C， Peter M. Obstet Gynecol，1995;85（6）: 977-982
16 l-eheng Chi， Fart G. Adv Contracept， 1994; 10: 271-285
自《国外医学计划生育分册》2001年8月第20卷第3期
作者单位：
天津市计划生育研究所300191（曹小明，张维嘉）