产后立即放置GyneFiXTMPP型宫内节育器对产褥期的影响

作者：潘俊峰 李莹 谢涟湖 余玉琳 许仙玲 李巩珍 韩淑霞 李丽哑 日期：2012-11-14

The Influence of Immediate Postpartum Insertion of GyneFix^TMPP IN trauterine Devices on Puerperal Period   Pan Junfang，Li Ying，Xie Lianhu，et al. Beijing General Railway Hospital， Beijing 100038

[Abstract]  Objective To investigate the effects of imimmediate postpartum insertion of GyneFix^TM PP-intrauterine devices （IUD） on postpartum hemorrhage， bloody lochia and postpartum endometritis. Methods 126 women had GyneFix^TMPP -IUD inserted immediately postpartum（IUD group）and another 118 cases with no IUD insertion were served as control. Blood loss during delivery， 2 and 24 hours after delivery were determined， the time of bloody lochial lasted and the incidence of postpartum endometritis were recorded. Results There were no significant differences in the blood loss during and after delivery， and the incidence of endometritis between the 2 groups， but the bloody Iochia was lasted significantly longer in the IUD group （P<0.05）. Conclusion  This results suggested that the immediate postpartum insertion of the GyneFix^TMPP -IUD is a safe and good postpartum contraceptive method，and the cause of prolonging bloody lochia awaits for further study.

[Key words]  Intrauterine devices    Postpartum hemorrhage    Puerperal infection

 

1985年，比利时GENT医科大学妇产科宫内节育器（IUD）研究小组的Willdemeersch博士发明了GyneFix系列IUD。在新型IUD设计方面有了较大的突破。使其有效性和降低副作用方面都取得了较好的效果^[1]。本研究在“产后立即放置GyneFix^TMPP-IUD的临床研究”小组。对GyneFix^TMPP-IUD的避孕效果、长期副作用等多项指标进行观察的基础上，对GyneFiX^TMPP- IUD近期副作用进行定量的观察，试图对其近期使用的安全性作进一步评价。

 

资料与方法

一、研究对象

来源于我院产科病房，符合下列条件：（1）以往无出血性疾病史，月经正常；（2）入院后检查出凝血时间正常；（3）孕期无阴道出血史；（4）经阴道分娩者总产程在正常范围；（5）胎盘娩出经常规应用宫缩剂后子宫收缩良好；（6）若为胎膜早破，破水时间距分娩结束时间不超过12小时；（7）剖宫产者术后常规应用抗生素，预防术后感染。1996年3月至1996年9月，在我院分娩的孕妇共413例。符合上述研究条件者共144例，随机选择自愿参加该研究并放置GyneFix^TMPP-IUD的孕妇共126例。为放器组，未放置IUD者118例，为对照组。在放器组中，阴道分娩者66例，剖宫产术分娩者60例；对照组中，阴道分娩者65例，剖宫产术分娩者53冽。放器组年龄为 25.5±3.5岁，对照组为24.7±3.7岁；放器组孕周为39.2±1.4周，对照组为39.6±1.6周；经阴道分娩者的总产程时间，放器组为11.90±7.62小时，对照组为l2.21±6.88小时；新生儿体重，放器组为3369±345.8g，对照组为3361±356.4 g；术前血红蛋白，放器组为120.4±18.8 g／L，对照组为116士16.5 g/L；放器组出、凝血时间分别为2.0士0.5和1.9±0.8分钟，对照组分别为1.8±0.6和2.0±0.7分钟；放器组血小板计数为12.0×l0¹⁰≤±2.4×10¹⁰／L，对照组为11.7×10^l0/L±3.2×10¹⁰／L，两组研究对象的年龄、孕周、产程、胎儿体重与出血有关的实验室指标，差异均无显著性（P>0.05），两组具有可比性。

二、IUD

GyneFix^TM PP-IUD由英国诚毕市场投资有限公司提供。此IUD由2-0聚乙烯手术线串着6个长度为5mm、外径为2 mm的纯铜套（99.99%）组成，上、下的两个铜套被固定在手术线上，其下端有一攀状尾丝（其上套有一可拉出的丝线），手术线的上端有一个小结即线结，在小线结的下方有一个可生物降解的锥体，锥体的材料为聚DL-丙交酯乙交酯。放置时手术线和锥体同时植入子宫底部的肌层（附图）。在放置后的6~12周时间里，锥体缓慢的降解，手术线小结仍保留在子宫肌层起着固定IUD于子宫腔中的作用。因此，放置6~12周后GyneFix^TM PP-IUD便自动变成了GyneFix^TM IN-IUD。  

三、方法

1.IUD放置：在胎盘娩出后，常规应用催产素，待子宫收缩良好后，将放置器置入宫腔直到其顶端触到子宫底（阴道分娩者需用卵圆钳夹持宫颈前唇.牵拉使子宫处于平位），左手按压子宫底部，右手轻轻地向前推进放置器中的插入针达全长1.3 cm，使插入针和IUD上部可降解的锥体均插入子宫肌层。在放置器紧紧地抵住子宫底的同时，轻轻的从插槽上松开GyneFix^TM PP-IUD尾丝后，慢慢地抽出插入针，最后小心地抽出放置器，轻拉尾丝，以确定GyneFix^TM PP-IUD是否已固定于子宫底，然后通过拉动套于尾丝上活动丝线的任何一侧，即可将活动的丝线拉出（附图）。

2.观察方法：出血量的测定方法，参考1987年全国产后出血防治协作组推荐的称量法和容积法相结合进行^[2]。产后24小时详细记录体温变化，检查外周血白细胞计数和分类。每天检查子宫收缩情况、有无压痛、恶露量及有无异味。产妇出院时发给月经卡，嘱详细记录血性产后恶露持续的天数。产后子宫内膜炎的诊断标准为：（1）体温升高超过38.5℃；（2）白细胞计数大于10×10⁹/L，中性粒细胞大于75％；（3）子宫压痛；（4）恶露有异味。

四、统计学分析

计数资料以X²检验，计量资料行方差分析。

 

结  果

两组研究对象的产时或术时出血量、产后2小时及24小时的出血量如附表所示，差异无显著性  （P>0.05）。放器组产后子宫内膜炎的发生率在剖宫产者和阴道分娩者分别为3.0%（2/66）和1.7%（1/60）；对照组分别为1.5%（1/65）和3.8%（2/53）。两组的发生率在剖宫产术和阴道分娩者间比较，差异均无显著性（P>0.05）。恶露持续时间放器组经阴道分娩者为45±30天，剖宫产术分娩者为48±34天；对照组经阴道分娩者为214±17天，剖宫产术分娩者为27±20天。无论是经阴道分娩，还是剖宫产术分娩，放器组恶露持续时间均明显大于对照组（P<0.05）。且在放器组中有2例产妇产后3个月血性恶露仍较多，呈鲜红色，经过一般止血药物及中药治疗后无明显改善，而将IUD取出，实验中断。血性恶露分别在取出IUD后的4.7天停止，其产后血性恶露持续时间以3个月计算。

 

讨  论

在产后这个特殊期间内，立即放置IUD，即刻采取避孕措施，可有效地减少计划外妊娠。特别是哺乳期妊娠，是落实节育措施的理想时期。近年来，许多学者对产后立即放置IUD作了多方面的探讨，但由于产后宫腔较大，宫口松驰及子宫缩复作用等，所放置的IUD脱落率较高，据报道达10%~30%，限制了该方法的发展^[3]。GyneFix系列IUD中的GyneFix^TMPP型，为专为产后立即放置而设计，由于在悬吊铜套的固定系统中增加了可生物降解的锥体，极大地降低了脱落率。据WHO多中心的研究报告，经间期放置该型IUD的脱落率较低，其它副作用如带器妊娠率、疼痛和子宫异常出血的发生率亦较低，因此GyneFix^TM IUD在安全性方面得到了重要的改进^[4]。有关其长期安全性，国内外均有报道，但对GyneFix^TMPP-IUD近期安全性的研究尚未见详细的报道。这些问题即是产科医生和此IUD使用者共同关心的，也是临床实践中亟待证实。

本研究的结果显示，无论是经剖宫产或阴道自然分娩者，产后立即放置GyneFix^TMPP-IUD对产后出血量或手术出血量无明显的影响，说明在此期间放置此IUD对子宫肌壁损伤造成的出血量相对于正常产后的出血量是很少的，不至于到产时、产后出血量。对两组研究对象的产褥期感染发生率无明显影响。产后出血和产褥期感染是分娩期的严重并发症，对产科质量的影响极大。GyneFix^TMPP-IUD不增加二者的发生率，说明其有较好的安全性。

观察表明，放置GyneFix^TMPP-IUD者的产后血性恶露持续时间明显大于对照组，而且有两例患者在产后的3个月中血性恶露始终未净，量多且呈鲜红色。妇科检查及B型超声检查均未发现明显异常，被迫中断研究。其原因尚不能确定。通常情况下，产后血性恶露时间延长可能与产后子宫缩复欠佳、子宫内膜炎或宫腔内组织残留有关。在我们对放置GyneFix^TMPP-IUD产妇的随访中，通过B型超声查检注意到，放器的产妇子宫各径线较对照组无明显增大，宫腔内未发现明显残留组织，在GyneFix^TMPP-IUD的降解锥体处亦未见到明显异常的超声学图像。因此，GyneFix^TMPP-IUD引起的产后血性露晌间延长可能与上述因素无明显关系。相反，我们注意到有些产妇产后的子宫缩复极好。其子宫体小于正常，所放置的GyneFix^TMPP-IUD的末结铜套已超过子宫峡部的内口，是否是由GyneFix^TMPP-IUD末结铜套与子宫颈内口之间的摩擦而引起血性恶露增多，尚有待进一步证实。另外，也可能是因为异物或铜离子的释放而致宫腔局部的止血反应改变（如纤溶酶原、前列腺素等）^[6，7]．引起产后子宫胎盘剥离创伤面的血管收缩功能不良^[8]、出血不止或渗血不止所致。我们在临床工作中曾试用消炎痛类药物，治疗那些应用一般止血药物治疗效果不佳的带器者，对一些病例取得了较好的效果。由于病例数较少，尚有待进一步研究。由于该研究仅限于对产褥期的观察，对因产后恶露时间过长引起的其它长期并发症如盆腔感染、贫血等，亦有待进一步的研究。

志谢  本研究获得英国诚毕市场投资有限公司的资助，得到国家计划生育委员会科学技术指导所吴尚纯研究员的大力协助，特此志谢。

 

参  考  文  献

1 Wildemeersch D， Ver der Pas H， Thiery M， et al. The copper Fix (Cu-Fix)， a new concept in IUD technology. Ad  Contracpt， 1998， 4:197-199.

2全国产后出血防治组，中国妇女产时及产后24小时内失血量调查，中华妇产科产杂志，1987，22：317-319.

3 Chi IC， FarrG. Postpartum IUD contraception; a reviewuof an  international experience. Adv Contracept， 1989， 5: 127-129.

4 WHO. WHO comparative menstrual blood loss study cufix （Flexi-gard）/TCu380A. Interin Report (1992/1993). Geneva: WHO，1993. 23-29.

5 Wildemeersch D， Van Kets H， Van der Pas H， et au. IUD toler ance in nulligravid and parous women: optimal acceptance with the frameless CuFix implant system. Br J Fam Plann， 1994， 20: 2-8.

6 Myattl B. Maerophage on intrauterine contraceptive devices proauce prostaglandines. Nature， 1975， 257:227 230.

7 Ylikorata O. Comparison between antifibrinolytic and antiprosta landin treatment in reduction of increase menstrual blood loss in  women with intrauterine contraceptive devices. Br J Obstet  Gynecol， 1983， 90:78-80.

8 Pan JF. YL， Wang L. The morphologic changes of endometnil spiral artcrit，les in IUD induced menerrhagia. Adv Contrcept. 1994， 10:213-216.

 

自《中华妇产科杂志》1998年1月第33卷第1期

作者单位：北京铁路总医院100038（潘俊峰，李莹，谢涟湖，余玉琳，许仙玲，李巩珍，韩淑霞，李丽哑）