正确放置GyneFix IN lUD 60例的体会

作者：杜天竹 刘素英 日期：2012-11-14

1临床资料

1.1一般资料年龄24~39岁，平均年龄31.2岁。孕次1~7次，平均2.9次；产次1~4次，平均为1.6次，其中阴道分娩者36例，剖宫产分娩者24例，既往有IUD脱落史者18例，带器妊娠史者9例，因症取器史者6例。

1.2置器经过  按天津和杰医疗器械有限公司GyneFix IN的放置培训手册常规放置，手术由专人操作，置器时间为月经干净后的1~5天，放置后填写手术记录、月经卡，并于术后每月随访并填写随访表。本组57例1次置器成功，另有3例第一次置器失败。其中1例反复置器次均失败，换另一枚新的GyneFix，1次置人成功。1例因子宫极度前倾前屈位，手法复位效果不理想，置器2次均失败。后在B超指导下先单独置入外套管定位，再插入放置器推杆，1次置器成功。另有1例置器1月后月经干净后复查，轻拉尾丝，节育器脱落。追问病人剖宫产手术后半年一直哺乳，查阅手术记录，置器时子宫稍大，极软，置器时钢针刺入宫底肌层阻力感不很清楚，但轻拉尾丝有阻力，确认小结已植入肌层。复查时妇科检查子宫仍极软，第2次置器前给予肌注缩宫素20U后仍按常规步骤放置，1次置器成功。

2结果

60例带器者随访3个月均无脱落和带器妊娠发生。有月经量增多者22例，占36.67%；经期延长者12例，占20.00%；点滴出血者4例，占6.7%；有腰腹附胀者2例，占3.33％。除月经量增多的发生率高于世界卫生组织（WHO）所作的大样本多中心的临床研究外，其余与文献报道相似，^[2]。

3讨论

3.1子宫的位置矫正最为重要  多数妇女的子宫通常不是水平位置，若不先将子宫矫正成水平位置或接近水平位置，在过度前倾或后屈子宫置器时，不锈钢放置针极有可能扎进子宫前壁或后壁，这样可能造成以下几种不良后果。

3.1.1子宫穿孔  子宫底部肌层较厚而前后壁较薄，在体形瘦小、多产多胎的妇女肌层可能变薄而不足1cm，而钢针刺入的深度均为1 cm。

3.1.2达不到预期的避孕效果有研究表明，IUD避孕效果是与铜离子在宫底的释放含量呈一定程度的正相关的，IUD离宫底越远妊娠率越高。未将小结植入到正确的宫底部位，可能达不到预期的避孕效果。

3.1.3易造成IUD的脱落与排出  植入部位过低，铜串的下缘可能接近甚至进入宫颈内口，由于机体本身的异物排斥反应导致子宫收缩，易造成IUD脱落。

3.2宫颈钳的作用不可忽视  宫颈钳总的是起固定子宫的作用，同时正确牵拉宫颈有助于子宫位置拉直成水平位。在金属宫腔探针与GyneFix IN IUD配套的直型塑料探针均提示子宫纵轴已伸直而准备刺入小结的瞬间，往往注意力集中于执置器钢针的右手，左手易放松宫颈钳，此时应牢牢把住并有意识向外牵拉宫颈，使套管与宫底尽量亲密接触。另在刺入小结的瞬间，子宫底部的肌层有一定弹性，由于反作用力的作用易后退，此时宫颈钳稍有挪动，都可能造成小结的植入不足1 cm，在月经来潮时，伴随着子宫内膜功能层的脱落，小结易发生脱落而致置器失败。

3.3直型塑料探针探查宫腔不可省略  传统金属弯型探针的手感大家均熟悉，且在置环器械包中多已配备，有些术者为加快操作速度而不用与GyneFix IN配套的直型塑料探针，实际上它们各自均有作用。金属探针是较为系统地探查子宫腔深度、宽度和大致的形状，并找到从宫口至宫底的方向和位置。塑料探针起一定的过渡作用，再次验证宫腔纵轴是否矫正近似伸直并熟悉探针至宫底的手感，因此二者不可偏废和相互取代。另外，直型塑料探针的直径为4mm，置器套管的直径为3.8mm，对子宫颈较窄者有扩张宫颈的作用，以利于置器套管顺利通过宫颈口，减少置器时间和减轻对宫颈的损伤。

3.4置器困难的病例可通过B超监测以保证正确置器对子宫口较紧、宫腔粘连较重、肌层萎缩变薄或可能有子宫肌瘤的妇女应谨慎置器，最好在B超监测下植入小结或置器后通过B超检查是否正确置入，可选择以下方法之一。

3.4.1置器前充盈膀胱，在腹部B超直视下植入小结，可清楚看到钢针刺入宫底肌层及刺入深度。

3.4.2置器完成若有疑问，可在D超下监测铜串在宫腔内的位置及植入小结的位置和深度。

3.4.3测量S-S距离即铜串的最上缘至宫底浆膜层的距离，若S-S距离大致在12.6 mm，则在安全范围内。因此，置器前应详细询问有无妇科病史，有疑问者可先行B超检查以明确宫腔情况。

3.5置器时间：应尽量选择在月经干净后的1~3天为宜，Gyne Fix从设计上置入宫底肌层的深度固定为1 cm，不同妇女的月经周期、月经期的持续时间各不相同。若在月经干净后的3~7天放置，对于月经持续时间长的妇女，可能已近排卵期，此时子宫内膜增厚，平均为0.3~0.5cm。有研究表明，在月经开始的第36小时，就有子宫内膜开始修复^[3]。增生晚期内膜厚度会增加，真正植入肌层的小结部分深度不足0.5cm，可能会增加脱落的机率。因此，建议尽量选择在月经干净后1~3天置器更为妥当。

3.6子宫过大过软者可酌情应用缩宫素后置器妊娠期和哺乳期的妇女子宫受到较高的雌激素水平的影响，子宫平滑肌细胞增大变软，间质细胞减少，肌间组织致密度降低，小结固定于子宫肌纤维间的难度加大。给予缩宫素肌注或宫颈注射后，可使子宫收缩，增加肌纤维的致密度，小结固定于肌纤维间更为容易和牢固。

 

参  考  文  献

1 Wildemeersch D， Schacht E， Thiery M， et al. Intrauteiin contraception in the year 2001; Can intrauterine device use be revived with new improved contraceptive technology.  Eur J Contracept Reprod Health Care， 2000， 5（4）:295-304.

2  侯建香.余风华.Cu-Fix IUD的临床应用.中国计划生育学杂志，2000，62（6）：284-285.

3  Lois A. Salamonsen， Gabor T. Kovacs， Jock K. Current concepts of the mechanisms of menstruation. Reproductive Medical J， 2001， 10（1）:59-60.

自《实用妇产科杂志》2002年9月第18卷第5期

作者单位：

武汉大学人民医院生殖中心430060（杜天竹）

武汉人民大学医院（刘素英）