人工流产术即时放置吉妮宫内节育器1564例分析
作者：张伟东 赵冷佳 陆淑娟 日期：2012-11-14
我院自2002年始在人工流产术后同时置入吉妮宫内节育器（IN IUD），获得了良好的临床效果。现将1564例使用者的临床效果报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 自2002年3月至2003年3月在我院计划生育门诊要求终止妊娠，且同时符合下列条件之一且无禁忌证者共1564例，给予施行人工流产手术后即时放置IN IUD：（1）停经5~10周，B超妊娠图像与停经时间相符。（2）平素月经正常。（3）哺乳期已恢复正常月经1次以上者。（4）宫颈内口松弛，带环频脱者。（5）子宫腔较大致IUD移位。（6）有带器妊娠史者。年龄23~35岁，平均29.5岁。分娩史：剖宫产史620例，自然分娩史658例，未产妇286例。IUD脱落史：脱落1次365例，脱落2次及以上者188例。哺乳期282侧.停经时间均在5~10周。
1.2 方法 IN IUD由天津和杰医疗器械有限公司生产，它是一种无支架IUD，由6个进口高纯度的铜套组成，每个铜套长5mm，直径约2.2mm，铜套由聚丙烯手术缝合线串起来，顶底两个铜套均固定在手术线上以防脱落，含铜面积为330mm2，手术线的顶端系成一个小结，用放置器可将此小结置人子宫底肌层以固定节育器，尾丝系较细的软线。外阴阴道按常规冲洗消毒后，窥阴器窥开阴道暴露宫颈，消毒、钳夹并固定宫颈前唇，探宫腔后以4号宫口扩张开始顺序扩宫口至大于所需吸管半号后，以负压350~500mmHg轻刮宫腔两周至有净感止，台下复查妊娠物完整，以探针再次探宫腔长度，检查IN IUD的线结是否挂在针叉上，然后将外套管上的定位块调节到所测量的宫腔长度，左手牵引宫颈钳，右手将装有IN IUD的放置管套送入宫腔，使其顶部紧抵宫底，转动外套管，使滑槽对准手柄上的凸起，右手轻快而稍用力的向前推进，使手柄与滑槽相吻合，IN IUD顶端上的线结随针插入宫底肌层，左手固定套管，右手从夹线槽中提出尼龙尾丝，手柄缓慢从套管退出，再轻轻退出套管，至内口剪去尾丝，消毒宫颈无出血，术毕。
1.3 随访 对人工流产术后即时放置IN IUD者，填写随访卡，由手术医生负责，对使用者放置后定期随访。术后15d电话咨询，1、3、6、12、15个月各随访1次，了解月经情况、脱落、妊娠及副反应，必要时B超连续监测。
2.结果
置IN IUD者术后1个月B超复查，测IN IUD上缘至官底外缘的距离，正常11~17mm[1]，我们测第—个铜套上缘与子宫表面的距离均小于12.6mm，仅3例为12.8mm、13.1mm、13.5mm但一直使用，未见异常。
2.1带器妊娠 人工流产术后即时置入IN IUD，术后8个月妊娠1例、13个月妊娠I例，均为带器妊娠。术中IN IUD取出顺利，随访15个月未发生带器宫外妊娠，15个月累计妊娠率为0.13%（2/1564）。
2.2 脱落 人工流产术后即时放置于第2次月经来潮后IUD脱落1例，脱落率为0.06%（1/1564）。
2.3 因症取出 1例因人工流产后置器半小时内阴道流血超过150ml。立即取出，宫颈注射缩宫素10U，双合诊按摩子宫血止；2例手术后28d、35d月经量过多，予以取环清宫；1例手术后第2个月经量多要求取出；3例因月经过后经血淋漓不断，于置器6个月后要求出。无因疼痛要求取出者。因症取出率为0.45%（7/1564）。
2.4续用率 使用6个月续用率为99.42%（1555/1564），使用15个月续用率为99.36%（1554/1564）。
2.5副反应 使用者因为人工流产术后即时放置，故常规术后给予抗感染、促进宫缩的药物，因术后置IN IUD子宫收缩后产生的下腹坠痛略重于单纯人工流产患者，平均3~5d缓解，术后点滴样流血或分泌物带血呈暗红色，可持续7~8d止。术后第1次月经复潮时间平均26~35d，且月经量基本在80ml以内，时间7d以内，未见月经过多或时间延长 [2] 。3个月后月经量基本自行恢复正常，且无疼痛发生，未见合并感染者。
3.讨论
IN IUD是高效含铜宫内节育器，铜的长期缓慢释放，可以被子宫内膜吸收，局部浓度增高，改变子宫内膜酶系统活性如碱性磷酸酶和碳酸酶，并影响糖原代谢、雌激素摄入及DNA合成，使子宫内膜细胞代谢受到干扰，使精卵着床及囊胚发育受到影响[3]，从而达到避孕目的。
人工流产术即负压吸引术，对种植5~10周的早孕是一种比较安全、操作简便、手术者痛苦小、出血少、时间短、效果好的方法，特别是有麻醉配合，患者比较容易接受，而且子宫腔内膜面术后均匀一致，对置入的异物反应较轻。且人工流产术后即时置入IN IUD避免了二次置环的宫腔操作，减少了感染机会，术后休息时间长，利于恢复。
月经异常是置器后的主要副反应，表现为月经量增多或长时间点滴出血，从而导致IUD的停用，而IN IUD采用柔性设计，具有可随意弯曲性、没有支架及占据宫腔空间少，它与宫腔的关系理想，避免了因机械性摩擦、压迫引起的子宫内膜表浅溃疡，内膜止血反应异常，内膜的前列腺素异常等出血原因[2]，特别是人工流产术后子宫腔内表面均匀一致，对置器后的溶酶体及相关酶类活性改变影响较小，从而增加了续用率。
疼痛是置器后的另一副反应，而IN IUD去掉固定支架仅为一条线，对子宫壁无支撑，避免了由于IUD支架与宫腔几何面积不适应造成的延迟性疼痛及晚期疼痛。IN IUD的特点是尾丝细软线，不会引起因术后子宫收缩导致的尾丝略长刺激男方性交痛。
人工流产术即时置入IN IUD，要求手术必须彻底，但不能刮宫过度，对术后出现点滴样出血时间较长者，可能是由于铜离子的缓慢释放致宫腔局部的止血反应改变引起的[4]，可予抗感染治疗的同时给予止血、调经等药物治疗。
参考文献
1 周永昌.郭万学.超声医学.第4版(下册).北京:科学技术文献出版社，2003.1310-1311
2 曹泽毅.中华妇产科学.第2版(下册)北京:人民卫生出版社，2004.2379-2380
3 乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004，389-290
4 国家宫内节育器攻关协作组.宫内节育器出血副反应的药物预防和治疗研究.中华妇产科杂志，1987，22(5):291-293
自《中国实用妇科与产科杂志》2005年5月第21卷第五期
作者单位：
吉林省四平市妇婴医院136000（张伟东，赵冷佳，陆淑娟）